El Gobierno habilita a prepagas y obras sociales a limitar la cobertura

El Gobierno habilitó a las obras sociales y prepagas a limitar la cobertura de los planes de salud cerrados al establecer que solo los profesionales incluidos en la cartilla podrán recetar prácticas y medicamentos, lo que será un requisito obligatorio para solicitar subsidios y reintegros.

Así lo determina la Resolución 3934/2024 publicada este lunes en el Boletín Oficial con la firma del titular de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), Gabriel Oriolo. 

La medida rige para los planes cerrados, los que tiene la mayoría de los afiliados, quienes deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla.

Para cualquier receta de prácticas y medicamentos cubiertos por esos planes, el SSS verificará "que dichos profesionales pertenezcan efectivamente a la cartilla del Agente del Seguro de Salud" como condición "para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial".

Al mismo tiempo, se aclaró que "los beneficiarios tienen el derecho de recurrir a la justicia para solicitar la cobertura -por parte del Agente del Seguro de Salud- de una práctica médica y/o medicamento prescripto en función de su diagnóstico".

El Gobierno argumentó que las recetas realizadas por profesionales fuera de la cartilla representan "un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema".

"Resulta imprescindible implementar medidas que equilibren el derecho de los beneficiarios al acceso a tratamientos y medicamentos, con la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera de las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria", sostuvo la Resolución.

De esta manera, todas las obras sociales y prepagas deberán presentar la cartilla de prestadores correspondiente a cada plan de salud donde se detallen los profesionales y centros médicos autorizados para brindar servicios. También deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso y cobertura.

El requisito de que las recetas sean hechas por profesionales incluidos en la cartilla será "de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial".